办案人员指示

参与事故调查的步骤?
事故调查过程包括以下步骤:

  • 该事件发生报告给hsea或大学内的适当指定的人
  • 提供急救和医疗护理受伤的人并防止进一步伤亡或财产损失
  • 调查事件
  • 找出原因
  • 报告调查结果
  • 制定纠正措施计划
  • 狠抓落实
  • 评估纠正措施的有效性
  • 持续改进化妆变化

因为没有时间应该尽可能的事故或未遂的时刻,在调查开始之间丢失。以这种方式,一个是最有可能能够因为他们的时间来观察条件,防止证据的干扰,并确定证人。研究者的套件,应立即可用,这样不浪费时间。
事故调查工具包

以协助调查过程中johscs如果需要,事故调查工具包将根据要求可从行政区域。该套件可为性质严重的事件资源。
调查套件:

  • 数码相机或一次性带闪光灯摄像头
  • 卷尺 - 15米
  • 剪贴板和垫
  • 统治者
  • 铅笔和钢笔
  • 手电筒
  • 白垩(黄色和白色)
  • 10个1/4英寸尖峰
  • 测量师带15米 - 红
  • 事故调查形式
  • 这些指令副本

 

对于严重事故调查程序

工作人员会进行调查:

  • 拿起事件的调查套件。
  • 获得大画面来发生了什么事。
  • 考察材料,设备,工具等,参与其中。
  • 拍照,画图,得到的测量等。
  • 列出所有相关人员,采访这些人,并得到书面陈述发生了什么事,得到的事实。
  • 分析所有资料,并确定原因。
  • 寻找原因,其中“系统失败工人”不只是寻找“里的工人失败的系统”。
  • 确定将防止再次发生正确的行为。
  • 雇主提供建议,以落实整改措施。
  • 建议进入johsc分钟,并在适当校园的安全委员会发布
  • 当所有的合成操作完成调查只关闭。

什么应该被看作是事故的原因是什么?
事件的因果关系模型
事件因果关系的许多模型已被提出,从海因里希的多米诺理论到先进的管理监督和风险树(莫特)。
在图1所示的尝试将简单的模型来说明,任何事故的原因可分为五个类别 - 任务,材料,环境,人才和管理。当使用该模型中,在每个类别中可能的原因应进行调查。每个类别更加紧密下面检查。请记住,这些只是样品的问题:无已尝试开发一个完整的清单。


图1 - 事件的因果关系模型

任务
在事件发生时使用的实际工作过程之中,必须探索。事件调查小组的成员将寻找问题的答案,例如:

 

  • 在一个安全的工作过程中使用?
  • 曾条件改变,使正常的程序不安全?
  • 是合适的工具和材料可用?
  • 被他们适当地使用(一个或多个)执行的任务?
  • 进行安全装置是否正常工作?是如果他们不执行工作?
  • 被锁定在必要时使用?是正确的锁定遵循的程序?

对于大多数的这些问题,一个重要的后续问题是 "如果没有,为什么不呢?"
材料
寻求从所用的设备和材料产生的可能原因,调查人员可能会问:

  • 在那里的设备故障?
  • 什么原因造成的失败?
  • 在机械设计不当?
  • 在设备按照制造商的标准或行业标准正确维护?
  • 中有害物质的参与?
  • 被他们明确?
  • 是一种危险性较小的替代物质可能和可用?
  • 在原料以某种方式不合?
  • 应个人防护装备(PPE)已经使用?
  • 在该PPE使用?
  • 是PPE的用户适当的培训?

再次,每个答案揭示了一个不安全的情况时,调查人员必须问 为什么 这种情况是不允许存在的。
环境
物理环境,以及该环境特别是突然的变化,是因素需要加以鉴别。在事件发生时的情况是什么是重要的,而不是“正常”的条件是什么。例如,事故调查人员可能想知道:

  • 什么是天气条件?
  • 是看家不良的问题?
  • 是太热或太冷?
  • 是噪音问题?
  • 在那里光照充足?
  • 是有毒或有害气体,粉尘或烟雾,本?

研究者必须不是所有可能的环境因素可能是造成这一事件作出了贡献。通常气候条件下只注意到交通事故,不要总是考虑工作地点的事件。
人员
那些直接参与活动的个人的身体和精神状况,必须探索。为调查这一事件的目的是 建立 怪对某人,但除非个人特点被认为是询问将是不完整的。一些因素将保持基本不变,而其他人可能每天都在变化:

  • 是工人“新工人”?是在工作不到30天的工人?
  • 是在工作经验的工人正在做什么?
  • 如果他们得到充分的培训?有支持性文件?
  • 可他们实际做的工作?
  • 什么是他们的健康状况?
  • 是他们不累吗?在那里之前的工作开始疲倦之前的指标?
  • 是他们在压力下(工作或个人)?

管理
ag体育官网适用于工作场所的安全性,因此监管者的作用和较高的管理和管理系统的作用或存在必须在事故调查被认为是法律责任。管理系统的故障经常发现在事件的直接或间接因素。问这样的问题:

  • 进行相应的安全规则传达到和理解所有的工人和/或学生?
  • 是可利用的书面程序和方向是什么?
  • 他们分别被执行?
  • 在那里充分的监督?
  • 被工人训练做的工作?被学生在安全进程的培训?
  • 危害了先前已经确定了吗?
  • 已制定程序,以克服这些困难?
  • 被不安全状况纠正?
  • 在设备的定期保养如何进行的?
  • 进行定期安全检查进行的?

事件调查的这个模型提供了揭示所有可能的原因的指南,并降低看着隔离事实的可能性。一些研究人员可能更愿意将一些在不同类别中的样题;然而,这些类别并不重要,只要每个相关的问题是问。显然是有类别之间的相当大的重叠;这反映了现实生活中的情况。

*注意* 除非可靠和准确的文档存在通过遵守任何工人证实意见书,比这种遵守不存在!
上述例题不补一个完整的清单,但仅为示例。

事实是如何收集的?

在事件调查的步骤很简单:在事件调查收集信息,进行分析,得出结论,并提出建议。虽然过程很简单,每一步都具有上述的pitfalls.as,开放的心态是在事件调查必要:可能会导致一些错误的路径先入为主的观念,同时使发现了一些显著的事实被人跟踪。所有可能的原因应予以考虑。因为它们发生使思想笔记是一个很好的做法,但 结论不应当被绘制,直到所有的信息被收集。

 

物证

在试图收集信息之前,该网站应检查的简要概述。必须采取措施保留证据,并确定所有的证人。在某些地区,事故现场前,应适当从政府官员,如法医,检验员或警察事先批准不安。在没有死亡的情况下,可以移动,直到许可的WorkSafeBC和加拿大皇家骑警已被授予。

 物证可能是最无争议的信息。它也受迅速变化或闭塞;因此,它应该是要记录的第一个。下列项目需要尽快记录。如果工地不能在尽可能多的角度进入的场景是什么原因素描和数码照片可行是必需的。

  • 受伤工人的位置
  • 所用设备
  • 所使用的材料或化学物质
  • 在使用安全装置
  • 适当的防护位置
  • 的机械控制位置
  • 设备损坏
  • 区域的看家
  • 天气状况
  • 照明水平
  • 噪音水平
  • 一天中的时间

 

任何移动或改变之前的照片必须采取的区域。透视镜头(使用像一把尺子来定义高度,宽度和长度)和关闭特定的区域,可能有助于揭示因果关系将需要的图像。基于获得的测量事故现场的草图也可以帮助在随后的分析,并澄清任何书面报告。破碎设备,碎片,和涉及的材料样品可用于通过适当的专家进一步的分析中除去。即使拍摄的照片,这些项目在事故现场的位置书面说明必须做好准备,书面说明会的援助,如果需要任何后沉积。

 

目击者

尽管可能还有机会,当它是不实际的话,应尽一切努力作出见证人。在某些情况下,证人可以是信息theprimary来源,因为安全人员可能被要求调查事件,而能够在事件发生后立即检查现场。
证人可能是严重的情绪紧张或害怕是完全开放的,生怕对骂下,会见证人可能面临调查的最艰巨的任务。
证人应分开保存,并在事件发生后尽快接受采访。如果证人有机会来讨论他们之间的情况下,个人的看法可能会在接受其中存在疑问有关事实的一致看法的正常过程中丢失。换句话说,可用证人可能小号
证人应单独接受采访,而不是在一个组。研究者可以决定在事件发生的地方是比较容易建立涉及每个人的位置,并获得事件的描述的现场采访证人。在另一方面,它可能是最好进行在安静的办公室采访哪里会有少分心。该决定可能部分取决于事件的性质和证人的精神状态。

面试

面试是一门艺术,不能给予司法简报文件中像这样的,但也有少数该做什么和不该做什么,可以提及。面试的目的是建立一个理解与见证,并获得他或她自己的话描述事件:

做...

  • 把证人,谁可能是心烦意乱,安心
  • 强调的真正原因进行调查,以确定发生了什么,为什么
  • 让证人交谈,倾听
  • 确认你有正确的语句
  • 尝试感知证人的任何潜在的感情
  • 做简短的说明或要求别人对团队把他们在接受记者采访时
  • 问如果可以录制采访,如果你这样做
  • 近一个积极的

 

不要...

  • 恐吓证人
  • 打断
  • 提示
  • 问引导性的问题
  • 展示一下自己的情绪
  • 妄下结论

研究者应该问的是不能简单地“是”或“否”来回答开放式的问题。问证人的实际问题,自然会与每个事件各不相同,但也有每次都要问一些常规问题:

  • 你在哪里?在事件发生的时间?
  • 什么是你当时在干什么?
  • 你看到了什么,听到了吗?
  • 什么在当时的环境条件(天气,光线,噪音等)?
  • 是什么(人)受伤工人(S)的时候在做什么?
  • 在您看来,是什么原因造成的事故?
  • 怎么可能类似事件在将来可以预防吗?

 

调查很可能不是当时的情景,问这问那是一个简单的方法来确定发生了什么。很明显,必须小心,以评估在访谈中提出的任何陈述的可信度。答案第一几个问题通常会显示证人如何能实际观察到发生了什么。
有时用于确定事件的顺序的另一种技术是,以重新制定或重放它们,因为它们发生了。显然,伟大必须小心,以便进一步伤害或损坏不会发生。证人(通常是受伤工人)被要求重演慢动作在先于该事件的行动。

背景资料

第三,常常被忽视的信息源,可以在诸如技术数据表,johsc分钟,检验报告,NLC政策,维护报告,过去的事件报告,正式的安全工作程序,以及训练报告中找到。
任何相关信息应进行研究,看看到底发生了什么,以及什么样的变化可能会建议,以防止类似事件再次发生。这将是研究者的责任,收集所有必要的相关信息。

使得分析和结论,当调查员应该知道什么?

在这个阶段,大多数调查发生了什么,以及它如何发生的应该知道的事实的。这已相当大的努力来完成,但它仅代表目标的前半部分。现在来的关键问题 - 为什么会发生?为防止类似事件再发生,调查人员必须找到所有可能的回答这个问题。
一个好的研究者一直保持开放的心态所有的可能性,并寻找一切有关事实。有可能仍是导致事故的事件序列的认识差距。可能有必要重新采访一些证人填补这些空白和完成的事件顺序。
分析完成后,研究者(或多个)必须写下了一步一步的考虑发生了什么(他们的结论)工作从事件发生的时刻回来,列出所有可能的原因在每一个步骤。这不是额外的工作:这是最终报告的部分草案。每个结论应该进行检查,看是否:

  • 它是由证据的支持
  • 证据是直接的(物理或纪录片)或基于目击者的描述,或
  • 证据是基于假设。

 

这个列表作为对一个要说明或消除差异进行最后的检查。

为什么要建议进行?

最重要的最后一步是将拿出一套旨在防止类似事件再发生深思熟虑的建议。一旦合理的结论,已被作出关于蒸腾应该不会太难拿出切合实际的建议的事件。建议应:

  • 请明确点
  • 是建设性的
  • 在得到根本原因
  • 切实可行
  • 找出影响因素

调查党和johsc将不得不抵制诱惑,只作一般性建议,以节省时间和精力。它提出建议,具体规定尽可能是很重要的。

 例如,已确定的是盲角促成事件。而不是仅仅推荐“消除死角”这将是更好的建议:

在构建X(具体到这个事件)安装在需要时整个工地死角后视镜西北角安装镜子(一般)

调查方及/或johscs绝不会做出管教的人或者谁可能有过失的人的建议。这不仅会适得其反,以调查的真正目的,但它会危及的信息,未来事件调查自由流动的机会。
在万一研究者(S)一直无法确定有把握的事件发生的原因,在操作安全弱点可能已经被发现。它是适当的建议提出纠正这些缺陷。

书面报告

所有事件应该用似是而非/事件报告表的ag体育官网最初的报道。一旦调查已经完成编译笔记,资料,报表和数字资料将被输入到表格。重要的是要列出所有材料包括作为证据或支持声明的形式。
文件将被hsea和文件将包括维持:

  • 最终有惊无险/事件报告表
  • 从调查的党员都写笔记
  • 证人或当事人提供的任何书面陈述
  • 所有的草图和图表
  • 任何打印的照片

但要记住的是,报告的读者不具备的事件作家必须包括所有相关细节的深入了解是很重要的。照片和图表可以节省描述的许多话。清楚地查明证据是基于某些事实,目击者的描述,或者你的假设。如果存在疑问,对任何特定的部分,这应明确说明。任何结论应当说明理由,并跟任何建议。任何建议必须由雇主来的官方推荐随访。研究者(S)应淘汰的是不需要对这一事件,其原因有充分的了解,如不相关的照片,并导致你无处调查的部分额外的材料。
一个很好的事件报告的措施是质量,而不是数量。所有的研究结果必须与工人,监事和经理沟通。
该研究结果将发表和张贴在与johsc分钟沿着校园的安全公告板。这些信息将“上下文”呈现所以每个人都知道如何发生的事件和地点的行动,以防止其再次发生。该报告必须是具体的预防不怪分配的意图。 “公共”报告将消毒所以涉及的人员和目击者的名称将得到保护和隐私的尊重。

应该怎样做,如果调查揭示“人为错误”?

已经困扰很多研究者一个困难是,人们不希望打好怪的想法。然而,当一个彻底的工地事故调查显示,管理,主管和工人之间的一些人或为明显过错,那么这个事实应该指出的。这里的目的是亡羊补牢,而不是管教的个人。在大多数情况下,再培训或辅导的培训可能是唯一的要求。
没有指出人类的弱点,这促成了事件不仅会降级调查的质量,这也将使未来的事件由类似原因发生,因为他们还没有得到解决。
倘若调查结果显示由工人(S)涉及明显的疏忽或公然漠视安全的可能性,该文件的副本必须上交人力资源部。

如何后续处理?

管理负责作用在事故调查报告中的建议。该johsc将监督这些行动的进展情况。
后续行动包括:

  • 在报告中的建议作出回应的解释可以和不能做什么(为什么或者为什么不)。
  • 制定整改措施的时间表。
  • 监控计划的行动已经完成。
  • 通知和有风险的培训其他员工。
  • 重新定向工人(S)在他们返回工作岗位。

 

 

引用:

WorkSafeBC的.COM
工人赔偿法 - 公元前WCA部分3师10节172-177
职业健康和安全法规 - 公元前OHSR第3部分第3.4节事件调查报告

其他链接: